ブックタイトルライフイベントからみる共済制度所属所担当者ガイド

概要

ライフイベントからみる共済制度所属所担当者ガイド

災害死亡退職家族が死亡家族の介護家族が就職・結婚40歳病気・障害家族が入学・進学出産・育児結婚就職限度額適用・標準負担額減額認定申請書資格取得年月日令和○年○月○日資格喪失年月日組合員証記号番号○○○○○○○組合氏名共済太郎員適用対象者申の請入日院前期１間年1間申の請入日院前期１間年2間氏名性別医療機関名称医療機関所在地医療機関名称医療機関所在地限度額適用・標準負担額減額認定申請書男女○○病院共済〒○○○－○○○○○○市○○町１番地花子続柄奈良県市町村職員共済組合理事長殿妻令和○年○月○日所属機関名生年月日生年月日住所入院期間(日数)入院期間(日数)同意書決定年月日○○○○○年○○〒○○○－○○○○○○市○○町１丁目１番地１令和令和○年年年月月月月月○○日日日日日からまで月日から私は、奈良県市町村職員共済組合が、行政手続における特定の個人情報を識別するための番号の利用等に関する法律別表第二の主務省令に定める事務及び情報を定める命令第31条の２に規定する事務手続きを処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。令和令和昭和平成昭和平成令和年年まで令和○年○月○日氏名共済花子（認定を受けようとする者が自署）上記のとおり申請します。奈良県市町村職員共済組合理事長殿令和○年○月○日住所組合員氏名○○市○○町１丁目１番地１共済太郎印上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。令和○年○月○日職名所属所長氏名□□□□長△△△△(注)市町村民税が非課税であったことを証する書類（非課税証明書等）を添付してください。なお、同意書欄に署名がある場合は省略できます。「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出する際は必ず『市町村民税非課税証明書』を添付してください。添付書類を省略する場合は、同意書欄に認定を受ける方が署名してください。印141-3（R2. 4）